ASIC - Escola de Outono SPGP

Dados pessoais

Nome completo(*)

Entrada inválida

Morada(*)

Entrada inválida

Código postal(*)

Entrada inválida

Localidade(*)

Entrada inválida

Telefone(*)

Entrada inválida

E-mail(*)

Entrada inválida

Nº. Contribuinte(*)

Entrada inválida

Dados para emissão de Fatura/Recibo empresa

Dados profissionais

Nome profissional(*)

Entrada inválida

Local Trabalho (LT)(*)

Entrada inválida

Cat Profissional(*)

Médico (a) Interno (a)Médico (a) Especialista Entrada inválida

Qual a especialidade?(*)

Entrada inválida

Médicos Internos de Formação Especializada

Entrada inválida

Em que especialidade?(*)

Entrada inválida

Qual o ano de formação?

Entrada inválida

Partilha quarto com colega deste curso?(*)

SimNão Entrada inválida

Indico nome do(a) colega com quem partilho alojamento:(*)

SimNão Entrada inválida

Indique nome do(a) colega inscrito(a) neste Curso com quem partilha quarto?

As refeições estão incluidas. Confirme por favor se está presente:

Jantar dia 28 novembroAlmoço dia 29 novembroJantar dia 29 novembro Entrada inválida

Inscrição - selecione a sua opção(*)

Após submeter a sua inscrição deve efetuar o pagamento para o IBAN ASIC PT50 0036 0058 99100004785 33 e enviar o comprovativo para Este endereço de email está protegido contra piratas. Necessita ativar o JavaScript para o visualizar. O Valor da inscrição inclui documentação, alojamento em quarto single ou duplo (conforme opção do inscrito), refeições e coffee-breaks durante o Curso. O Curso destina-se a Médicos Internos e a jovens especialistas com interesse na área de Gastroenterologia. Número de Inscrições limitadas.

Observações

Entrada inválida

(*)

Entrada inválida